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Modello multidisciplinare CMS
Le tappe del percorso clinico-assistenziale di un ospite del CMS con sospetto disturbo del sonno vengono suddivise in tre fasi:
1. Fase diagnostica preliminare – visita medica collegiale
2. Fase diagnostica strumentale - conferma sospetto diagnostico
3. Fase terapeutica – prima fase di cura
4. Fase di follow-up – verifica risultati cura
1. FASE DIAGNOSTICA PRELIMINARE
La visita medica collegiale è il momento più importante dell’intero percorso dell’ospite che viene accolto presso il CMS. Questi, dopo una breve presentazione, viene visitato da tre specialisti: pneumologo, neurologo, psicologo (percorso adulti); neuropsichiatra infantile, psicologo, odontoiatra pediatrico (percorso pediatrico). I singoli medici si confrontano e valutano, ognuno secondo la propria specializzazione di competenza, l’eventuale presenza di disturbi del sonno. I dati, raccolti in una scheda anamnestica condivisa, sono quindi oggetto di discussione collegiale con il risultato di una visione di insieme delle possibili patologie del sonno riscontrate nell’ospite. Questo primo, fondamentale, approccio è finalizzato a:
- Individuare il tipo di patologia presente, se orientata in senso neurologico, respiratorio, ovvero dalla coesistenza di entrambe le componenti.
- Comunicazione all’ospite dell’esito della visita collegiale e proposta del successivo percorso diagnostico/strumentale.
Ogni specialista traccia il proprio percorso diagnostico/terapeutico e si incontra, con l’ospite e gli altri colleghi in uno scambio che di fatto introduce la seconda fase.
2. FASE DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Il sospetto diagnostico emerso durante la visita collegiale, può rendere necessaria l'esecuzione di esami strumentali che confermino la diagnosi. Tra questi:
a) Polisonnografia (PSG) e Monitoraggio Cardio-Respiratorio (MCR)
Cosa è: letteralmente è lo studio poligrafico del sonno e può essere di vario tipo. SI tratta di un esame notturno che studia diverse componenti del sonno: elettroencefalogramma, movimento degli occhi, elettromiografia del muscolo sottomentoniero, elettrocardiogramma, respiro al naso e alla bocca, respiro toracico, respiro addominale, posizione del corpo, frequenza cardiaca, ossigenazione del sangue, movimenti delle gambe. A seconda di quali siano le indicazioni cliniche, il livello di indagine è diverso. Ad esempio, se si deve studiare il sonno per un sospetto disturbo neurologico è necessaria la PSG completa; se si deve studiare un sospetto disturbo respiratorio durante il sonno è sufficiente un MCR, l'equivalente di una PSG senza i segnali neurologici.
Dove si esegue: la PSG può essere eseguita a domicilio o nel "laboratorio del sonno". Quest'ultimo prevede il ricovero in struttura specializzata con video-monitoraggio per l'intera durata del test e sorveglianza continua da parte di personale qualificato. E' riservato a casi selezionati. Il MCR di regola si esegue a domicilio del paziente previo posizionamento dei sensori c/o il CMS ovvero, a richiesta, direttamente a domicilio.
Quali indicazioni per la PSG: epilessia notturna; disturbi del movimento nella fase REM del sonno; mioclonie del sonno; bruxismo; malattie neurodegenerative ove necessario; altri disturbi respiratori del sonno.
Quali indicazioni per il MCR: russamento semplice; russamento con associate apnee durante il sonno; bronchite cronica, enfisema e obesità quando presenti alcuni elementi; valutazione pre-operatoria per grandi interventi; ipertensione arteriosa resistente ai farmaci; ipertensione polmonare apparentemente "sine materia".
b) Test delle Latenze Multiple (MSLT - Multiple Sleep Latency Test)
Cosa è: è il test d'elezione per la valutazione obiettiva della sonnolenza diurna in base al tempo impiegato ad addormentarsi. Quantifica la tendenza al sonno in assenza di stimoli che favoriscono la veglia.
Come si effettua: il soggetto da studiare viene messo a letto in un ambiente confortevole e privo di rumori per almeno 4 volte nel corso della giornata a intervalli di 2 ore (ore 10.00 - ore 12.00 - ore 14.00 - ore 16.00) e gli viene chiesto di addormentarsi. Il paziente è monitorizzato con PSG limitata all' elettroencefalogramma (EEG), all'elettromiografia del muscolo sottomentoniero (EMG) e all'elettroculogramma (EOG), segnali necessari per verificare la presenza delle tipiche onde EEG del sonno. Le registrazioni devono durare da un minimo di 10 minuti ad un massimo di 30 minuti per ogni intervallo di 2 ore.
Interpretazione: il grado di sonnolenza viene espresso dal tempo necessario per arrivare all'addormentamento. Se il tempo di addormentamento è inferiore ai 5 minuti il test è positivo per una sonnolenza patologica. Se il tempo di addormentamento è maggiore di 10 minuti il test è negativo. Valori intermedi tra 5 e 10 minuti indicano un test al limite del patologico.
c) Test di Mantenimento della Vigilanza (MWT - Maintenance Wakefulness Test)
Cosa è: è un test sovrapponibile al precedente MSLT dal quale differisce poichè al soggetto viene chiesto di resistere al sonno e a restare quindi sveglio.
e) Actigrafia
Cosa è: si tratta dello studio dell'attività motoria durante il ciclo sonno-veglia del paziente. La registrazione actigrafica è un esame non invasiva che si attua facendo indossare al polso del paziente un dispositivo delle fattezze e dimensioni di un orologio (detto actigrafo). L'actigrafo permette la registrazione del ciclo sonno-veglia del paziente, individuando alcuni parametri importanti del sonno tra cui il Tempo Totale di Sonno, il Tempo Totale a letto, la durata o latenza del tempo di addormentamento, la quantità di risvegli notturni e la quantità di veglia intranotturna. La visualizzazione dei dati del ciclo sonno-veglia (actigramma), mediante software adibito, permette di ottenere una valutazione obbiettiva del pattern di sonno del paziente.
Dove si esegue: la registrazione actigrafica viene eseguita a domicilio del paziente e abitualmente dura una settimana.
Quali indicazioni per l'actigrafia: gruppi specifici di pazienti (bambini, pazienti non collaborativi, con ritardo psico-motorio) e/o casi di pazienti con insonnia associata ad altri disturbi del sonno.
f) Fibrolaringoscopia con Test di Muller
Cosa è: questo esame, eseguito mediante l'ausilio di fibre ottiche sia rigide che flessibili, permette di valutare la presenza di alterazioni a livello delle vie aeree superiori responsabili dei più comuni disturbi del sonno. In questo modo si esegue una graduale valutazione omnicomprensiva che si estende dalle cavità nasali, ai seni paranasali, palato molle e duro, laringe sino all'ipofaringe. Il test è ambulatoriale, indolore ed essendo una tecnica assolutamente non cruenta, non ha praticamente nessuna controindicazione. Dopo l'iniziale esame esplorativo, si fanno eseguire al paziente alcuni atti di inspirazione forzata a naso e bocca chiusi. Tale manovra, detta manovra di Muller, simula le alterazioni anatomiche dinamiche che si verificano durante una apnea del sonno.
Perchè si esegue: la fibrolaringoscopia permette di visualizzare l'eventuale presenza di alterazioni struttuarli delle alte vie respiratorie e i possibili siti di ostruzione fornendo allo specilaista ORL elementi importanti per la programmazione di un intervento chirurgico ovvero per verificare l'opportunità di una terapia con avanzatore mandibolare (MAD).
3. FASE TERAPEUTICA
Gli approcci terapeutici sono diversi a seconda della diagnosi. I disturbi neurologici per lo più si giovano di terapie mediche. Le cure per alcuni disturbi del sonno (Insonnia) si avvalgono di terapie psicologiche. In caso di disturbo respiratorio del sonno (OSA - Obstructive Sleep Apnea) e del livello di gravità accertato, si considera:
a) Trattamento conservativo: prevede calo di peso corporeo, igiene del sonno (terapia comportamentale), terapia posizionale notturna, trattamento con “oral device” dopo valutazione dell'ortognatodonzista.
b) Trattamento ventilatorio: uso di un dispositivo a pressione positiva notturno (CPAP, BiLevel, ventilatore auto SV).
L’applicazione di una protesi ventilatoria impone dapprima l’esecuzione di una spirometria, radiografia del torace e l’emogasanalisi onde escludere la presenza di altre patologie molto frequenti dell’apparato respiratorio. La contemporanea presenza di enfisema e/o bronchite cronica eventualmente associati ad insufficienza respiratoria orienta versa l’uso di una protesi ventilatoria più adeguata al singolo caso.
c) Trattamento chirurgico: dedicato a casi selezionati, dopo approfondito studio anatomo-funzionale con “Sleep Endoscopy” e discussione collegiale del caso clinico.
Qualora venga reputata necessaria la terapia con dispositivo a pressione positiva, la scelta della protesi ventilatoria è il momento terapeutico più impegnativo e delicato che mira a stabilire il livello o i livelli di pressione necessari alla correzione del disturbo respiratorio rilevato. Una scelta sbagliata compromette la salute del paziente determinando la distorsione dell’architettura del sonno (ipnogramma) attraverso meccanismi diversi da quelli della patologia di base.
4. FASE DI FOLLOW-UP
Il follow-up avviene attraverso visite ambulatoriali e, dove necessario, nuova rivalutazione strumentale.
Per i pazienti con disturbi respiratori, le visite di controllo hanno soprattutto l’importanza di valutare se il paziente ha una buona adesione al trattamento ventilatorio prescritto e se la patologia è realmente controllata. Ciò è particolarmente importante se si tiene conto del fatto che i disturbi respiratori del sonno, provocando sonnolenza diurna, sono correlati ad un alto rischio di incidenti stradali. Negli altri disturbi del sonno, le visite di controllo hanno lo scopo di valutare periodicamente l'efficacia delle cure.